MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA


INTRODUCCION

Según la Encuesta nacional de entrevista de salud de 2012, 126.1 millones de adultos en los EE. UU. (50% de la población adulta) reportaron alguna forma de dolor en los últimos 3 meses de la encuesta, 25.3 millones sufrieron dolor crónico diariamente y 23.4 millones calificaron su dolor tan severo. En consecuencia, el Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas encontró que > 200 millones de recetas de opioides fueron despachadas por farmacias minoristas de EE. UU. durante el mismo año. Similar a la población general, se ha informado que la prevalencia del dolor en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) está en el rango de 40-60% para pacientes que reciben terapia de reemplazo renal (TRR), 60-70% para enfermedad renal en etapa pre-terminal y hasta 100% para pacientes con ERC hospitalizados. El dolor musculoesquelético predomina en un 60-70% tanto en la población general como en la ERC. Si bien faltan datos sobre el número real de recetas de opioides prescritas específicamente para pacientes con ERC, sería de gran preocupación si los pacientes con ERC hubieran recibido un número equivalente de recetas según lo informado para la población general, porque los opioides no son bien tolerados y potencialmente ponen en peligro la vida en esta subpoblación, incluso a dosis más bajas. En este documento proporcionamos una actualización de nuestra revisión previamente publicada sobre la fisiopatología subyacente y el manejo del dolor con consideraciones especiales para pacientes con ERC con o sin requisito de TTR.

EVALUACIÓN DEL DOLOR

Una evaluación integral del dolor es fundamental para proporcionar un plan de tratamiento adecuado. Identificar la etiología subyacente del dolor para la corrección inmediata es crítico e ideal, pero no siempre conduce a una resolución completa del dolor. El tratamiento del dolor persistente requiere una comprensión firme de la patogénesis subyacente para dirigir la terapia en vez del uso no selectivo de opioides omnipotentes, así como una evaluación precisa de la duración y la intensidad. Mientras que el dolor agudo no recurrente puede manejarse con el uso a corto plazo de dosis bajas de dosis débiles de opioides sin mayores preocupaciones por abuso y adicción, el tratamiento del dolor crónico requiere un enfoque gradual y cuidadoso para garantizar un control óptimo del dolor y minimizar los efectos adversos a largo plazo y el potencial abuso de opioides.

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

DOLOR AGUDO

El dolor agudo se ha definido como una "experiencia compleja y desagradable con características emocionales y cognitivas, así como sensoriales, que ocurren en respuesta al trauma tisular". Las características clínicas del dolor agudo incluyen la aparición de dolor que generalmente es concordante con el grado de daño tisular y a menudo asociado con el sistema nervioso autónomo y otras respuestas reflejas protectoras (por ejemplo, espasmo muscular o entablillado). Además, el dolor agudo refleja la activación de noxiceptores y / o neuronas centrales sensibilizadas y remite junto con la resolución de la lesión incitadora. Los noxiceptores son neuronas sensoriales que reciben información de la lesión del tejido del cuerpo exterior, que provoca dolor somático o penetración de los órganos internos, que provoca dolor visceral. Los noxiceptores pueden ser estimulados por estímulos mecánicos, térmicos, químicos o inflamatorios. Las sustancias liberadas por la lesión tisular, incluidos los péptidos vasoactivos (p. Ej., proteína relacionada con el gen de calcitonina, sustancia P y neuroquinina A) y mediadores (p. Ej., prostaglanadina E2, serotonina, bradiquinina y epinefrina), estos pueden sensibilizar los noxiceptores periféricos.

Los noxiceptores transmiten su señal centralmente a través de dos tipos diferentes de axones, la fibra tipo Ad de mielina (conductoras rápidas de mielinización delgada) y los axones tipo C no mielinizados, de conducción más lenta. El dolor detectado en la primera fase, la de dolor extremadamente agudo inicial se asocia con las fibras Ad de conducción rápida, mientras que el dolor detectado en la segunda fase, típicamente un dolor más prolongado y de menor intensidad, está mediado por los axones de fibra C de conducción lenta. La señal de dolor puede ser modulada en varios puntos en vías segmentarias y descendentes por mediadores neuroquímicos, incluidos opioides endógenos y monoaminas que involucran serotonina y epinefrina. Los medicamentos activos del sistema nervioso central (SNC) como los opioides, los antidepresivos y los anticonvulsivos alivian el dolor al interactuar con receptores opioides moduladores específicos del dolor y neuroquímicos.

DOLOR CRÓNICO

El dolor crónico puede surgir de una lesión tisular prolongada con activación persistente de los noxiceptores, una lesión, o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial (conocido como dolor neuropático) u otros mecanismos indefinidos. En las lesiones tisulares donde hay una infiltración persistente de células inflamatorias, las reacciones inflamatorias asociadas se convierten en los estímulos nocivos que estimulan a los noxiceptores tardíos para causar dolor nociceptivo crónico. El dolor neuropático se ha definido como un dolor que surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial. Se cree que el dolor neuropático implica sensibilización periférica y / o central. La sensibilización periférica se produce cuando las fibras C regeneradas de los axones dañados desarrollan actividad espontánea patológica y excitabilidad y sensibilidad amplificadas a diversos estímulos mecánicos, químicos o térmicos. La sensibilidad central se refiere al aumento de la capacidad de extracción general de las neuronas de la médula espinal dorsal como resultado de una lesión del nervio periférico. La hiperexcitabilidad de las neuronas de la médula espinal se ha atribuido a un aumento de la actividad neuronal de fondo, una mayor actividad en respuesta a estímulos nocivos y campos receptivos neuronales expandidos. 

Otros mecanismos de dolor neuropático incluyen la pérdida de la actividad inhibitoria interneuronal, el desarrollo de una comunicación eléctrica anormal a través de axones desmielinizados adyacentes (también conocido como disfonía intermitente), la liberación de sustancias neuroexcitadoras por células gliales no neurales o la activación espontánea de neuronas de orden superior en presencia de lesiones lesionadas o vías sensoriales periféricas interrumpidas, un proceso conocido como deferenciación. Se cree que este último causa el dolor del miembro fantasma, neuropatía diabética y neuralgia postherpética. Se cree que la conversación cruzada entre las fibras sensoriales y simpáticas es responsable del dolor simpático asociado con el síndrome de dolor regional complejo, también conocido como distrofia simpática refleja, una condición por la cual el estímulo ansioso puede desencadenar la actividad autónoma en el mismo nivel dermatológico de la médula espinal. Las afecciones dolorosas con características neuropáticas pero sin ninguna lesión conocida o disfunción del sistema nervioso pueden clasificarse como dolor no neuropático. Mientras que los pacientes con dolor neuropático periférico a menudo informan dolor intenso, caliente, frío, sensible, con picazón y superficial, los pacientes con dolor no neuropático informan más comúnmente dolor sordo y profundo intenso. Síndromes neuropáticos y no neuropáticos comunes se describen en la tabla 1. Los agentes farmacológicos no opioides preferidos en el tratamiento inicial de los síndromes neuropáticos y no neuropáticos comunes se describen en la tabla 2.


CLASIFICACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR

La intensidad del dolor se puede medir en función de una de las tres principales escalas que reflejan la capacidadverbal, visual o numérica de los pacientes. Las herramientas de evaluación del dolor que se usan comúnmente incluyen el Cuestionario de dolor McGill (verbal), las caras de Wong-Baker (visual) o simplemente una escala numérica simple de dolor 0-10 (numérica). El Cuestionario de dolor de McGill enumera 20 grupos de palabras que se usan para describir y calificar la intensidad del dolor. Los 20 grupos de palabras elegidos se dividen en cuatro grupos principales para describir las cualidades sensoriales (p. Ej., Parpadeo, pellizcos, picazón, sordo), afectos (p. Ej., Cansado, espantoso, vicioso, cegador), evaluación general (molesto, intenso, insoportable) y otras características diversas (por ejemplo, radiante, apretado, frío, nauseabundo). Cuanto mayor sea el puntaje obtenido de 78 puntos máximos, mayor será el dolor. La escala de calificación de dolor de Wong-Baker utiliza imágenes que van desde una cara sonriente (puntaje 0 de 5) hasta fruncimiento de ceño y lagrimeo que indican la presencia de dolor severo (puntaje 5 de 5). La escala de calificación de dolor de Wong-Baker es particularmente útil para pacientes pediátricos y aquellos con mala comunicación verbal.

Finalmente, una escala de calificación numérica que va de 0 a 10 es quizás el sistema más utilizado. Esta escala se basa en un sistema de puntuación subjetivo de 10 puntos, donde 0 denota la ausencia de dolor y 10 es el peor dolor imaginable. Hay otras herramientas y sistemas de evaluación de síntomas con objetivos y profundidades variables que se han validado específicamente para pacientes con ERC. Si bien algunas herramientas de evaluación son relativamente cortas y prácticas para su uso en la atención clínica de rutina (por ejemplo, el Sistema de Evaluación de Síntomas de Edmonton Modificado, Escala de Resultados de Cuidados Paliativos Renales, Índice de Síntomas de Diálisis, Inventario de Dolor Breve), otras son más extensas (por ejemplo Diálisis renal Calidad de vida - Formulario corto / Encuesta de salud de formulario corto de 36 ítems (SF-36) o CHOICE Health Experience Questionnaire (CHEQ) þSF-36].


CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR EN PACIENTES SIN ERC

En 1986, la Organización Mundial de la Salud estableció una guía de manejo farmacológico de "escalera de 3 pasos" basada en la evidencia para el dolor asociado con malignidad que desde entonces se ha adaptado y utilizado ampliamente para otras poblaciones, incluidas aquellas con ERC y ESKD (enfermedad renal crónica terminal) con dolor persistente no maligno y maligno (Tabla 3). Los 3 pasos se refieren a los tres niveles de dolor, donde se estima que el dolor leve tiene un índice de intensidad de 1-3 de un puntaje de dolor máximo de 10 puntos, moderado con un puntaje de 4 a 6 y severo con un puntaje de 7 a 10. A menos que se indique lo contrario (Tabla 3), la intervención farmacológica 'primer paso' para el dolor leve generalmente implica el uso de analgésicos no opioides, incluidos el acetaminofeno y los medicamentos antiinflamatorios no orales (AINE) Para el dolor moderado, el 'segundo paso' permite la adición de opioides de baja potencia como codeína, oxicodona, dihidrocodeína.o hidrocodona, también se puede considerar el uso de tramadol. Para el dolor severo, el 'tercer paso' permite la adición de opioides más potentes, como morfina, hidromorfona, metano y fentanilo. En cualquier paso en la escala del manejo del dolor, las terapias adyuvantes deben aplicarse considerado como indicado acorde a la etiología subyacente específica del dolor. Estos agentes incluyen antidepresivos para diversas afecciones crónicas neuropáticas y no neuropáticas del dolor, corticosteroides a corto plazo y posiblemente aceite de pescado para afecciones inflamatorias, anticonvulsivantes y antidepresivos para el dolor neuropático, relajantes musculares para el dolor musculoesquelético y espasmos, y bifosfonatos para el dolor óseo asociado con malignidad. El edema severo que surge de varias afecciones puede exagerar las afecciones de dolor preexistentes y debe tratarse según las etiologías subyacentes. El tratamiento del edema está más allá del alcance de la revisión actual. En opinión de los autores, también debe considerarse el uso de medias de compresión neumática intermitente y la elevación de las extremidades afectadas.

INTERVENCIÓN NO FARMACOLÓGICA

Además de las terapias médicas, se deben considerar las intervenciones complementarias no farmacológicas cuando corresponda. La terapia térmica y los programas de ejercicio junto con el uso de otras modalidades físicas, incluida la estimulación eléctrica transcutánea (EMS) o el TENS, se pueden explorar en varias condiciones de dolor. La terapia térmica aplicada al área afectada es una medida simple que puede ser beneficiosa para el dolor agudo en muchos casos. Si bien tanto el calor como la crioterapia (contrastes en calor versus frío) se usan ampliamente, se cree que la crioterapia ofrece un mejor efecto restaurador y terapéutico en comparación con la terapia de calor tópica. La crioterapia puede reducir el metabolismo local y la respuesta inflamatoria aguda asociada con el dolor nociceptivo. Una reducción en la respuesta inflamatoria local también puede ocasionar teóricamente una menor duración del dolor.

No obstante, se ha sugerido que el calor es beneficioso para reducir el espasmo muscular local y el dolor en la fase aguda de la lesión. Se ha demostrado que el uso de TENS en modelos experimentales modula la percepción del dolor a través de alteraciones en el sistema periférico nervioso así como médula espinal y vías inhibitorias descendentes. Si bien se ha propuesto que la terapia con TENS es beneficiosa tanto para el dolor agudo como para el crónico, se cree que es más eficaz para el dolor postoperatorio, la osteoartritis y el dolor musculoesquelético crónico. Una revisión Cochrane reciente que incluyó 19 ensayos proporcionó evidencia tentativa de que TENS reduce la intensidad del dolor más allá de lo observado con placebo para el dolor agudo (p. Ej., Tratamiento con láser cervical, venopuntura, detección flexibleigmoidoscopia y dolor no derivado de procedimientos, como contracciones posparto uterinas y fracturas de costillas en adultos). La eficacia de la terapia de ultrasonido para el dolor musculoesquelético sigue sin demostrarse. El uso de la ecografía en el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos o como una herramienta para aumentar el efecto beneficioso de la terapia con ejercicios carece de evidencia firme. Otras terapias no farmacológicas de beneficios variables incluyen la biorretroalimentación, la terapia cognitivo-conductual y la terapia de espejo (para la extremidad fantasma). La terapia con espejo implica el uso de un espejo para crear una ilusión reflectante de la extremidad afectada para engañar al cerebro que se ha hecho un movimiento sin dolor. El Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa también ha reconocido seis categorías generales de terapias que pueden beneficiar el control del dolor. . Estos incluyen intervenciones cuerpo-mente, modificación de dieta y estilo de vida, remedios herbales, curación manual, bioelectromagnética y tratamientos farmacológicos-biológicos. Las opciones médicas complementarias y alternativas pueden considerarse en los casos en que las relaciones riesgo-beneficio son inequívocamente favorables. La Tabla 4 enumera las opciones de manejo no farmacológico para las condiciones comunes de dolor musculoesquelético. Finalmente, la evaluación de las opciones  correctivas quirúrgicasy la modificación de los problemas psicosociales deben explorarse siempre que sea aplicable.

CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES CON ERC Y ERC TERMINAL QUE RECIBEN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

El manejo del dolor en pacientes con ERC y ERC terminal sigue de manera similar el enfoque de la escalera de 3 pasos de la OMS, aunque con consideraciones especiales debido a la farmacocinética del fármaco alterada y los diversos aspectos fisiológicos asociados con la reducción de función renal. Pueden aumentar los niveles de fármaco y los efectos adversos asociados debido a la reducción del aclaramiento renal y la acumulación de compuestos parenterales tóxicos y / o sus metabolitos, o al aumento de los niveles de fármaco libre circulante debido a la reducción de la unión a proteínas asociada con hipoproteinemia / hipoalbuminemia y / o acidemia. También se debe considerar la eliminación de drogas por diversos modos de diálisis.

AINES E INHIBIDORES DE LA CICLOOXIGENASA 2

Trastornos de electrolitos y líquidos inducidos por fármacos o efectos vasoactivos también pueden conducir a una hemodinámica alterada, resultando en efectos cardiovasculares adversos y agravamiento de la función renal subyacente. Los medicamentos que pertenecen a esta categoría incluyen los AINEs y los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2).

Como clase, se sabe que los AINEs tienen efectos nefrotóxicos directos, incluida la vasoconstricción aferente que conduce a una filtración glomerular reducida; reacciones alérgicas que conducen a nefritis tubulointersticial; síndromes nefróticos, que comúnmente incluyen enfermedad por cambios mínimos y glomerulonefropatía membranosa, retención de líquidos y sodio, agravamiento de la hipertensión preexistente, necrosis papilar y diversas alteraciones electrolíticas, como hiponatremia, hipercalemia y acidosis tubular renal tipo 4. En un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes hipertensos adultos, se reportó que, en comparación con los pacientes que usan acetaminofén, los usuarios de AINEs (ibuprofeno, naproxeno y celecoxib) tuvieron un aumento de 2 mmHg en la presión sanguínea sistólica media (PAS). De los tres medicamentos analizados, se determino que el ibuprofeno causa el efecto hipertensivo más alto, un aumento de 3 mmHg en PA sistólica en comparación con naproxeno y 5 mmHg en comparación con celecoxib.

Además, se observó un mayor aumento de PA sistólica con betabloqueantes, seguidos por cualquiera de los bloqueadores de los canales de calcio e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y cambios negligibles de la PA sistólica en pacientes a quienes se les ha prescrito diuréticos o múltiples medicamentos antihipertensivos. En opinión de los autores, el uso de AINEs debe minimizarse entre pacientes con etapa 3 de ERC y evitada en aquellos con etapa 4 o 5 de ERC con función renal residual, o receptores de trasplante renal independientemente de la etapa de ERC en que se encuentren. Es concebible que la hemodinámica intraglomerular comprometida puede ser potenciada con uso concomitante de AINEs e inhibidores de calcineurina en casos de trasplante renal.

Al haber falta de alternativas efectivas, se debe considerar el uso de AINEs, en este caso se prefieren los de acción corta a los de acción prolongada para evitar el compromiso de la hemodinámica intraglomerular prolongada inducida por AINEs con mucho tiempo de uso. Los medicamentos sugeridos con relativamente bajo compromiso hemodinámico renal incluyen sulindaco y salsalato. El efecto nefroprotector de sulindac y sasalato se ha atribuido a la preservacion relativa de la síntesis renal de prostaglandinas y la inhibición débil de las mismas a dosis terapéuticas, respectivamente.

Durante el uso de AINES, la optimización del volúmen y función cardiovascular adecuada son altamente recomendadas, la frecuencia de administración debe ser reducida y el uso concomitante con inhibidores del sistema de renina-angiotensina debe ser cauto, a fin de evitar la reducción sinérgica del filtrado glomerular. Adicionalmente, donde sea aplicable, el uso de analgésicos tópicos debe ser preferido antes que los orales o los de uso parenteral, a fin de reducir las concentraciones sistémicas de drogas y de esta forma minimizar las interacciones medicamentosas y toxicidad sistémica. Analgésicos tópicos incluyen diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y combinados de salicilatos y dietil-éter, estos han mostrado en estudios pequeños de ser efectivos aliviando tanto lesiones de tejidos blandos y condiciones diversas inflamatorias musculoesqueléticas. Los AINES tópicos han sido reportados de conferir una tolerancia mayor, incluyendo menos efectos gastrointestinales y eventos cardiovasculares, en comparación con agentes orales, no hay datos suficientes relacionados a la  toxicidad renal. De interés, sin embargo, el uso de

El ibuprofeno tópico se ha relacionado con la recurrencia síndrome nefrótico inducido por AINEs y lesión renal en un reporte de caso clínico.  Los datos actuales también respaldan el uso de lidocaína tópica y capsaicina para el dolor neuropático. La Tabla 5 resume los tópicos analgésicos que son de potencial beneficio en el tratamiento de pacientes con dolor localizado. A pesar de tener niveles sanguíneos relativamente más bajos, con el uso de analgésicos tópicos se debe tener siempre precaución con uso prolongado o en dosis altas, debido a la absorción de la piel y acumulación sistémica, para evitar una grave intoxicación.

Faltan datos que comparen los perfiles de efectos adversos renales y de líquidos / electrolitos entre los AINE tópicos y sistémicos. En opinión de los autores, el uso de AINEs tópicos en pacientes con ERC avanzada (etapa 4 o superior, o con riñón de residual función) y los receptores de trasplante renal  no se recomienda que sean usuarios rutinarios, particularmente cuando se reqiere de uso prolongado de antiinflamatorios o en dosis altas. Los inhibidores selectivos de COX-2 inducen efectos adversos similares a los AINEs y deben evitarse de manera similar.

OPIÁCEOS

El acúmulo de opioides de excreta renal y sus metabolitos tópicos en pacientes con función renal reducida puede llevar a complicaciones neurológicas como sedación severa, mioclono y convusiones; que son de compromiso vital. La vía aérea se puede ver comprometida e incluso se puede causar la muerte. La supresión respiratoria puede complicar pacientes con riesgo de acidosis metabólica ya que la vía compensatoria no puede lograr la homeostasis ácido-base. Otras complicaciones incluyen el agravamiento de la función renal, hipotensión inducida por opioides con hipoperfusión renal concomitante, retención urinaria e hiperkalemia con constipación severa inducida por opioides.

TRAMADOL

Analgésico cuya popularidad ha aumentado debido a su bajo potencial de abuso. Es una prodroga metabiolizada por CYP450, CYP2D6 y CYP3A4 a su metabolito opioide más potente, derivado del producto M1 resultante de la O-demetilación. El tramadol tiene acción dual de alivio del dolor, actuando como un agonista opioide y como inhibidor de la recaptación de norepinefrina y serotonina por el SNC. Tramadol y M1 actúan como agonistas selectivos de los receptores MU para alterar la liberación de los neurotransmisores noxiceptivos. La actividad MU del tramadl es 10 veces menor que la de la codeína, pero, su metabolito M1 es 300 veces más afín al receptor MU en comparación con el tramadol. Adicionalmente, el tramadol y M1 inhiben la recaptación de serotonina y norepinefrina, aumentando la accihón inhibitoria de las vñias descendientes asociadas a la transmisión del dolor del SNC.

El tramadol se prefiere generalmente para tratar dolor moderado en pacientes con enfermedad renal crónica ya que no es directamente nefrotóxico. Sin embargo, tramadol y su metabolito se acumulan cuando la ERC es avanzada (tazas de filtrado glomerular <30 mL/min/1.73 m2). Por tanto, los niveles aumentados en sangre pueden inducir la depresión respiratoria y reducir el umbral de convulsiones. Tramadol ha sido reconocido de precipitar el síndrome de serotonina ya sea como agente solo en individuos genéticamente susceptibles o en aquellos que toman drogas serotonérgicas selectivas, incluyendo inhibidores de la recaptacion de serotonina (IRSRs), inhibidores de la recaptación de epinefrina (IREs) e inhibidores de la recaptación de serotonina- norepinefrina (IRSEs), antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la MAO y triptanos (fluoxetina, sertralina, paroxetina, etc.) e inhibidores del metabolismo del tramadol (inhibidores de CYP2D6, CYP3A4). La dosis máxima de tramadol prescrita a pacientes de ERC avanzada sugerida es no exceder 100mg orales BID y en caso de diálisis 50mg BID diarios.

Con excepción de la metadona, la mayoría de opioides recomendados para dolor moderado y severo, araviesan biotransformación hepática seguida por la excreta renal como su principal vía de eliminación. El acúmulo de agentes de uso común incluyendo morfina, oxicodona y propoxifeno, en pacientes con ERC avanzada, puede llevar a depresión profunda del SNC, de los centros respiratorios e hipotensión. Mioclonos y convulsiones son complicaciones neurológicas serias bien reconocidas asociadas al alto uso de morfina, hidroximorfina y fentanilo. En general, la reducción de la dosis se requiere para la mayoría de opioides en estos pacientes. El uso de metadona y fentanilo puede ser aceptable en ERC.

FENTANILO

Opioide sintético potente de similar eliminación a otros opioides. Sus metabolitos, sin embargo, son inactivos y no tóxicos. El uso de sistemas transdérmicos de fentanilo es reservado para pacientes que toleren opioides con dolor crónico moderado persistente que requiere administración prolongada y contínua de opioides, y que han fallado otras intervenciones farmacológicas. Esto es debido a su alto potencial de hipoveltilación, que puede comprometer la vida.

METADONA

La metadona es un agonista oral de los receptores opiáceos MU con inicio de acción lento y vida media prolongada de hasta 36h que sirve como terapia médica tanto para la desintoxicación de opioides como para terapia de mantenimiento. Generalmente se inicia la metadona a 5–20 mg / día con un aumento gradual de 5–10 mg hasta lograr un efecto óptimo (objetivo diario típico es una dosis de 80-120 mg) y mantenido durante un período prolongado de tiempo, que puede ser de años a una vida completa, para conferir protección y beneficios al tiempo en que se optimizan las posibilidades de una rehabilitación exitosa psicosocial. La metadona es metabolizada por el hígado, siendo su metabolito principal excretado por vía gastrointestinal y vía renal. Hay evidencia que sugiere que la excreción fecal compensatoria de metabolitos de metadona ocurre en pacientes con aclaramiento renal reducido. Por tanto, la acumulación de metadona y su metabolito es mínima en pacientes con ERC. A pesar de su perfil farmacocinético favorable para su uso en la población con ERC, se debe advertir que similar a todos los opioides, las muertes relacionadas con la metadona pueden ocurrir debido a toxicidad, interacción farmacológica con otras drogas, o sobredosis no intencional. La Tabla 6 enumera los opioides de uso común en orden de abuso y potencial de dependencia y potencia analgésica en comparación con morfina oral, junto con consideraciones especiales para la ERC pre-terminal y población de diálisis.

ABUSO Y MAL USO DE OPIÁCEOS

Las consideraciones más importantes son: Dar preferencia al uso de no-opioides sobre opioides en el tratamiento de dolor crónico, evaluar riesgos y beneficios previo a la prescripción de opioides, determinación y discución de los objetivos terapéuticos, uso de la menor dosis efectiva, evitar el uso concomitante de opiáceos y benzodiacepinas donde sea posible y seguimiento regular de los pacientes en un intervalo de tres meses o más frecuentemente, a fin de tener una evaluación contínua de los riesgos y beneficios del uso contínuo de opioides. En pacientes con desorden en el uso de estos medicamentos, se debe ofrecer o organizar terapias basadas en evidencia clínica, donde se incluye la medicación asistida, cambios conductuales y soporte psicosocial.

CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA EL MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN PACIENTES POST TRANSPLANTE RENAL

En el entorno postoperatorio inmediato después del trasplante de riñón, la analgesia generalmente se administra a través de analgesia controlada por el paciente (ACP) durante las primeras 24–48 h. Se ha demostrado que el uso de la ACP mejora el control del dolor, reduce las complicaciones relacionadas con los opioides como la sedación y mejora la satisfacción del paciente. La hidromorfona puede ser el agente de elección en este entorno, ya que tiene cierta ventaja de farmacocinética sobre la morfina. La sustitución de un grupo ceto por un grupo hidroxilo en la posición seis del anillo de benzol permite una distribución más rápida al SNC, lo que permite una titulación de dosis analgésica más rápida, y reduce en gran medida la formación de metabolitos de glucurónido que requieren aclaramiento renal. En el marco de fluctuación de la función renal, esto puede ayudar a reducir el acúmulo de metabolitos y los eventos adversos asociados.

La recuperación después del trasplante de riñón puede retrasarse con el íleo postoperatorio, una complicación exacerbada por el uso de opioides. Además del manejo rutinario del estreñimiento, uso de un buen régimen intestinal, deambulación temprana y una dieta alta en fibra, el uso de opioide antagonista de receptores MU de acción periférica puede ser considerado. Esto es debido a su estructura cuaternaria o cargada, que no cruza la barrera H-E para no contrarrestar las propiedades analgésicas de los opioides en uso, sin embargo, pueden agravar la constipación. Agentes aprobados por la FDA (metilnaltrexona y alvimopan) requieren administración parenteral. Naloxegol, recientemente aprobado, puede ser administrado por vía oral. Pese a no ser estudiado específicamente en pacientes post-transplante, el uso de este agente debe ser considerado en pacientes que sufren constipación inducida por opioides. Naloxegol es metabolizado vía CYP3A4 y es un substrato de la glucoproteína-P. Como tal, tiene un perfil de interacción con drogas similar a los inhibidores de la calcineurina.

CONCLUSIONES

Similar a la población general, el dolor es un problema común entre pacientes con pre-ERC terminal y aquellos que requieren terapia de reemplazo renal como la diálisis. El control subóptimo del dolor está asociado con una mala calidad de vida, depresión y posiblemente una sobrevida a largo plazo. No obstante, el adecuado control médico del dolor sigue siendo un desafío debido a las complicaciones inducidas por drogas, potencial de abuso y dependencia. El manejo del dolor se complica aún más en el caso de ERC y la población dependiente de diálisis, donde se altera la eliminación de drogas, electrolitos y fluidos.

Los clínicos deben dominar el manejo básico del dolor tanto específico como por etapas y la farmacocinética de analgésicos / opioides comúnmente recetadospara evitar complicaciones adversas graves, abuso y dependencia farmacológica.


CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores no declaran ningún conflicto de interés.


ENLACE

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5622905/pdf/sfx080.pdf


Escrito por: Petra Christine Müllers Ruiz

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