MASTALGIA

MASTALGIA

En general, entre un 45% y un 85% de las pacientes que acuden a clínicas de seno lo hacen por estos síntomas. Se calcula que alrededor del 65-70% de las mujeres serán afectadas por éste síntoma en algún momento de sus vidas. En algunos casos el dolor puede llegar a ser tan intenso que inclusive puede afectar de manera importante la calidad de vida de la paciente, logrando interferencias en las actividades diarias usuales, incluyendo la vida sexual, física, laboral y social.

La principal razón por la cual las mujeres que padecen ésta sintomatología buscan ayuda médica es por el temor de padecer una patología maligna. Hay que tener en cuenta que el riesgo de cáncer en una mujer que presenta mastalgia como único síntoma es bajo, alrededor del 5 – 7%, y en general está más relacionado con mastalgia no cíclica, unilateral y persistente. Por lo tanto, es importante en todo caso de mastalgia, tranquilizar a la paciente una vez se descarte malignidad.

CLASIFICACIÓN: La clasificación más utilizada es la propuesta por The Cardiff Mastalgia Clinic, útil para tomar decisiciones en el ámbito clínico, la cual consiste de tres componentes: la mastalgia cíclica, la mastalgia no cíclica, y el dolor de la pared torácica.

1. Mastalgia cíclica: El más frecuente, se llama así por su relación con el ciclo menstrual, siendo premenstrual, de duración variable entre 1 y 4 semanas antes del inicio del periodo. Afecta a un 40% de las mujeres antes de la menopausia, siendo más frecuente en la tercera década de la vida. Aproximadamente un 8% de éstas mujeres experimentan un dolor severo que puede interferir con sus actividades cotidianas.

Se asocia con frecuencia con nodularidad y suele ser bilateral. Frecuentemente irradia a axila y porción superior del brazo. La sensibilidad y pesadez 2 a 3 días antes de la regla puede considerarse normal, así como la fina nodularidad perimenstrual. Dolores severos, incapacitantes, que duran más de una semana podrían entrar en el concepto de enfermedad benigna. Su diagnóstico es clínico y la mamografía aquí carece de valor. La tasa de respuesta espontánea es de alrededor de un 60 a 90%, sin embargo un 60% de las pacientes pueden desarrollar síntomas recurrentes dos años después del tratamiento.

2. Dolor no cíclico: El segundo en frecuencia, sin relación con el ciclo menstrual. Se da en pre y postmenopausia; suele ser unilateral y localizado, sobre todo retroareolar y en cuadrantes superoexternos. La nodularidad es infrecuente. Suele ser transitorio y episódico. A veces se presenta un trigger spot, punto donde la presión produce el cuadro de dolor. Se asocia frecuentemente con fenómenos de fibrosis y retracción ductales. La mamografía apenas sirve más que para comprobar o descartar patología asociada. Un 7% de la patología maligna del seno puede debutar con mastalgia no cíclica. La mastalgia no cíclica puede tener tasas de remisión espontánea tan altas como del 50%.

CAUSAS: Hay muchas causas posibles para el dolor de mamas. La presencia de algo de inflamación y sensibilidad justo antes del periodo es normal.Una molestia en los senos posiblemente es causada por cambios hormonales debidos a: Menopausia (a menos que la mujer esté tomando hormonoterapia); Menstruación y síndrome premenstrual (SPM); Embarazo: la sensibilidad tiende a ser más común durante el primer trimestre y en mujeres embarazadas a temprana edad.

TRATAMIENTO: Las distintas hipótesis etiopatogénicas y las distintas formas clínicas del dolor han conducido diversas posibilidades terapéuticas:

1) Tranquilizar a la paciente y descartar el cáncer: Ello basta para prácticamente el 85% de las pacientes. Se ha demostrado niveles de ansiedad elevada y depresión entre mujeres con mastalgia. La evidencia es fuerte a favor de éste tipo de intervenciones en pacientes con mastalgia, obteniendo tasas de éxito de un 85% para los casos leves, de un 70% para casos de mastalgia moderados, y de un 52% para los casos severos. También se ha encontrado que ésta estrategia de intervención es más efectiva en aquellas mujeres cuyos síntomas son más intensos en el período premenstrual

2) Reglas higiénicas:Uso de sujetador sin elementos traumáticos: aunque no existen estudios clínicos controlados, aleatorizados al respecto, dos estudios prospectivos reportan tasas de mejoría de mastalgia con el uso de sujetadores adecuados y cómodos, de un 75-85%. Eliminación de las metilxantinas de la dieta: Se encontraron tres estudios clínicos controlados aleatorizados, dos de ellos con resultados en contra de la eliminación de las metilxantinas de la dieta, y un estudio positivo, sin embargo con importantes limitaciones metodológicas, por lo cual se concluye que no existe beneficio con una dieta libre de cafeína para mejorar la mastalgia. La recomendación de la SCGO es I-E.

3) Diuréticos: Escasos resultados, podrían considerarse casi como placebos. No hay buena evidencia que soporte su uso en el manejo de la mastalgia.

4) Progestágenos: Basados en la hipótesis de la insuficiencia lútea han demostrado una actividad dudosa en estudios aleatorizados frente a placebo.Se han aplicado : Vía tópica : Pomada entre el 1 y 10% de progesterona. Oral : Norestisterona, linestrenol, didrogesterona en segunda fase o a lo largo de todo el ciclo.Recomendación Insuficiente.

5) Bromocriptina: Como antiprolactínico a dosis de 2.5 mg al día ha demostrado gran efectividad en pacientes con mastalgia cíclica en dos estudios clínicos controlados, aleatorizados, con una reducción absoluta en las escalas análogas del dolor de un 40 – 45%. No obstante cabe contar con sus molestos efectos secundarios como cefalea, mareo, hipotensión postural, náusea entre otros, que han limitado su uso. No aprobado por la FDA para ésta indicación.

6) Danazol: Como antigonadotrofínico, a dosis inicial de 200 mg al día, para disminuírla a 100 mg al día como mantenimiento, ha demostrado ser el fármaco más potente en el manejo de la mastalgia. Su eficacia se ha establecido en un alivio significativo de la mastalgia en un 70% a un 93% de los casos. Los efectos adversos que incluyen aumento de peso, irregularidades menstruales, virilización, flushing facial entre otros, ha limitado su uso. Para minimizar sus efectos se propone darlo únicamente en la fase lútea. Es el único medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de la mastodinia.

7) Tamoxifeno: Como antiestrógeno, a dosis de 10-20 mg al día, ha mostrado eficacia en el tratamiento de la mastalgia, pero sus efectos adversos como el riesgo de eventos tromboembólicos, cáncer endometrial y la posibilidad de inducir tumores hepáticos ha recomendado relegarlo a una segunda línea. No aprobado por la FDA para esta indicación.

8) Aceite de onagra o prímula (Oenothara biennis) (Evening primrose oil): Rico en EFA (72% de ácido linoleico y 7% de ácido gamma-linolénico) se ha utilizado en la mastalgia cíclica. Tiene la ventaja de ofrecer a la paciente un “producto natural”, pero su dosificación es de seis cápsulas al día, resulta costoso, y la evidencia disponible acerca de su efectividad en el manejo de la mastalgia es insuficiente para recomendarlo como primera línea de manejo. Recomendación Insuficiente.

9) AINES Tópicos: Un pequeño estudio piloto demostró un importante potencial para el tratamiento efectivo de mastalgia cíclica y no cíclica utilizando anti-inflamatorios no esteroideos fuertes como el diclofenaco y el piroxicam en presentación tópica. Un estudio clínico prospectivo aleatorizado, controlado, ciego, de 108 pacientes demostró una mejoría significativa con el uso de diclofenaco en gel para el tratamiento de mastalgia cíclica y no cíclica, con mínimos efectos adversos. Aunque la evidencia no es muy fuerte, éste tipo de medicamentos podría ser una alternativa racional y práctica a los analgésicos sistémicos, para ser considerada como primera línea de tratamiento.

10) Piridoxina (Vitamina B6): Se basa en que favorece la decarboxilación de dopa a dopamina, se supone que inhibiría los niveles de prolactina. Se ha usado a dosis de 200 mg al día, sin resultados clínicos significativos.

Tratamiento de la mastalgia no cíclica: No suele responder al tratamiento endocrino, pues generalmente se debe a procesos fibrorretráctiles o inflamatorios. Se han ensayando, con diferentes resultados en cada caso:AINE’s, Inyección local con anestésico local + corticoide.

Otros tratamientos:

Vitamina A : evidencia insuficiente para realizar una recomendación.

Vitamina E : Se han descrito algunos resultados con 600UI al día de acetato de tocoferol sintético. Sin embargo tres estudios clínicos controlados aleatorizados muestran que la vitamina E no es mejor que el placebo para el tratamiento de la mastalgia. Por lo tanto no hay soporte por la evidencia para usarlo en el manejo de ésta condición. Recomendación SCGO: I-E.

Hormona tiroidea : Resultados irregulares, salvo en hipotiroidismo.

Tranquilizantes : Si se asocia un cuadro de ansiedad, pero deben darse con precaución para evitar secundariamente cuadros de galactorrea y tensión mamaria iatrógenicas.

Isoflavonas: podría tener utilidad en el manejo de la mastalgia cíclica, sin embargo, hay evidencia insuficiente para recomendar su uso.

Semilla de linaza: un estudio canadiense examinó los efectos de la linaza en forma dietaria para el manejo de la mastalgia cíclica severa. El estudio es aleatorizado, controlado, doble ciego, de 116 pacientes recibieron una dosis de 25 mg de semilla de linaza al día, con una importante mejoría de la mastodinia. Se necesitan estudios más grandes para poder hacer una recomendación de su uso en casos de mastalgia cíclica. Recomendación Insuficiente.

Un último aspecto a considerar es el de la duración del tratamiento. Dada la historia natural del cuadro, parece sensato en las formas cíclicas recurrentes dar tratamientos limitados en el tiempo. Se recomienda un tratamiento continuo de tres meses o de seis (reevaluándolo a los tres) y luego discontinuo si se dan recaídas. En la postmenopausia los tratamientos deben ser más prolongados.

MD. ALEXANDRA VICENTE