EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL REHABILITADOR

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) se entiende por Accidente Cerebro Vascular (ACV) “un síndrome clínico de desarrollo rápido debido a una perturbación focal de la función cerebral de origen vascular y de más de 24 horas de duración. Sus consecuencias dependerán del lugar y el tamaño de la lesión. Otras denominaciones para este cuadro son los términos ataque cerebral, stroke o ictus. Como en todo cuadro que ocasiona discapacidad, El médico rehabilitador debe establecer la afectación del individuo en sus distintos niveles en base a la Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF), que data de mayo del 2001 como modificación a la clasificación Internacional de Déficit, Discapacidad y Minusvalía ICIDH) publicada por la OMS en 1980. De esta manera, deberán establecerse los componentes de las siguientes categorías: 

 Déficit: anormalidad de la estructura o función de

un órgano o sistema.

Limitación de la actividad: dificultad que una

persona puede tener en el desempeño o realización

de actividades.

Restricción de la participación: impedimento

para el cumplimiento o desempeño de un papel

o rol.

ESCALAS DE DÉFICIT (O NEUROLÓGICAS)

La American Heart Association-Stroke Outcome Classification (AHA-SOC) sistematiza los déficit neurológicos en seis dominios o áreas: motora, sensitiva, comunicación, visual, cognitiva y emocional. Para medir las afectaciones o déficit neurológicos se emplean las denominadas escalas neurológicas. Las más utilizadas en nuestro medio son: escala americana (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS), escala escandinava (Scandinavian Neurological Stroke Scale - SSS) y escala canadiense Canadian Neurological Scale - CNS). La primera de éstas (NIHSS) sería preferible al definir mejor la gravedad del cuadro y por poseer mayor valor predictivo.

ESCALAS DE LIMITACIÓN EN LA ACTIVIDAD

Para valorar el grado de limitación se utilizan las

escalas de actividades de la vida diaria (AVD), las

que evalúan el estado funcional del individuo. Las

más empleadas son: Índice de Barthel, Medida de

Independencia Funcional (FIM), Índice de Actividades

de la Vida Diaria de Katz. 

ESCALAS DE RESTRICCIÓN EN

LA PARTICIPACIÓN

Hacen referencia a las desventajas sociales que experimenta

el individuo como consecuencia del déficit

causado por la enfermedad. Para su medición

se emplean escalas de evaluación global: Escala

de Hándicap de Oxford, Escala de Evolución de

Glasgow (Glasgow Outcome Scale - GOS).

ESCALAS DE CALIDAD DE VIDA

Las escalas de calidad de vida miden la salud percibida.

Algunas de ellas son: Perfil de Salud de

Nottingham, Perfil de Impacto de Enfermedad,

Cuestionario de Salud SF-36.

FUNDAMENTOS DE LA

REHABILITACIÓN EN ACV

En un paciente con recuperación favorable de sus

déficits se observa habitualmente que la mejoría

transcurre al inicio. Esta mejoría precoz se debe,

en parte, a la recuperación del tejido en penumbra

de la periferia del área isquémica (relacionado con

la resolución del edema perilesional, los procesos

oxidativos y el flujo de Na+ y Ca++) y en parte, a

la resolución de la diásquisis (fallo transináptico de

áreas lejanas relacionadas). 

Por otro lado, la mejoría a largo plazo se atribuye

a la plasticidad neuronal: las neuronas sanas pueden

aprender funciones de las neuronas afectadas,

pudiendo sustituir a éstas al menos parcialmente.

Existe una reorganización cerebral que puede ser

modulada por técnicas de rehabilitación a través

del fenómeno de plasticidad neuronal. Pero ¿se

puede demostrar la utilidad de la rehabilitación en

la reparación lesional? Diversos experimentos (modelos

animales y estudios neurofisiológicos) muestran

que la neuroplasticidad inducida por la experiencia

desarrolla las terminaciones dendríticas

que comunican con otras neuronas, fortaleciendo

las conexiones sinápticas, lo que aumenta la excitabilidad

y el reclutamiento de neuronas en ambos

hemisferios. Además, los estudios de neuroimagen

 funcional muestran cambios evolutivos de la actividad

cerebral en ambos hemisferios en pacientes

que mejoran sus habilidades funcionales a través

del entrenamiento

existen 3 fases en la rehabilitación 

fase aguda

fase subaguda

fase tardía o de estabilización

fase aguda

Los 2 grandes objetivos de rehabilitación en esta

fase son:

1. Prevención, diagnóstico y tratamiento precoz

de complicaciones, ya sea que ellas se produzcan

por déficit propios del AVC o como consecuencia

del síndrome de inmovilización provocado

por éste. Algunas de estas complicaciones

son: TVP-TEP, neumonía, úlceras por presión,

dolor (en cualquiera de sus formas), contracturas

articulares, atrofia muscular, ortostatismo,

trastornos del vaciado vesical e infección urinaria,

constipación e impactación fecal, etc

Los principios que guían las acciones en esta

etapa son:

• Posicionamiento adecuado en cama, con la

utilización de órtesis que faciliten el correcto

alineamiento de los segmentos corporales,

evitando posiciones viciosas y/o a favor de la

gravedad

Cuidados básicos de piel (aseo, lubricación)

y de las zonas invadidas (punciones venosas,

zonas de monitarización, etc).

• Cambios de posición frecuentes para descargar

la piel en zonas de apoyo.

• Movilización precoz, ya sea en forma pasiva

(realizada por un tercero) o con activación

voluntaria que puede ser asistida según el

grado de compromiso motor.

• Kinesiterapia respiratoria (drenaje bronquial

postural, tos asistida, ejercicios de musculatura

respiratoria, etc).

• Manejo vesical e intestinal adecuados.

• Evaluación de la deglución para definir vía

segura de alimentación y permitir aporte

nutricional apropiado en calidad y cantidad.

• Estimulación polisensorial o cognitiva según

estado de conciencia.

2. Estimar pronóstico funcional, que consiste en

la identificación de factores biomédicos, sicológicos

y sociales previos y posteriores al ACV

que pudieran incidir en la evolución de la persona.

FASE SUBAGUDA

La situación de los pacientes que sobreviven a la

fase aguda del ACV y alcanzan la estabilización

neurológica de su cuadro puede ser descrita de la

siguiente manera:

• 10% quedan sin secuelas, por lo que no requieren

rehabilitación funcional.

• 10% quedan severamente dañados, por lo que

no se benefician de rehabilitación activa y el

manejo consiste en prevenir complicaciones y

entrenamiento familiar.

• 80% quedan con algún grado de déficit neurológico

que se beneficiaría de un proceso de

rehabilitación activo.

1. Estado neurológico estabilizado con déficit significativo

en al menos 2 áreas (movilidad, autocuidado,

comunicación, control esfinteriano,

deglución).

2. Capacidad cognitiva que permita seguir instrucciones.

3. Capacidad física para tolerar un programa de

terapia activa.

4. Metas terapéuticas claras y realistas

Fase Tadia 

Es en esta fase donde el sujeto se dimensiona como

ser social, y por ello, el equipo de rehabilitación

debe hacer un diagnóstico precoz de la red socio familiar

con que cuenta el paciente, a fin de potenciarla

y activarla. Debe identificarse dicha red desde

etapas tempranas porque define en gran medida el destino post alta del paciente y las posibilidades

concretas de integración socio-laboral.

Lo que principalmente se persigue es que el paciente

se adapte a las funciones residuales para alcanzar

tres grandes objetivos:

• Reinserción óptima a nivel familiar, social y,

eventualmente, laboral.

• Mantener los logros funcionales obtenidos en la

fase subaguda.

• Evitar la recurrencia del ACV.

es por esto que concluyo diciendo que la rehabilitación post ecv no es algo que que se haga de acuerdo a lo que se tiene a la mano; sino es un proceso integral que abarca todas las disciplinas desde la parte aguda con el estado del paciente hasta la fase tardia que ya es el incorporar al paciente a la sociedad. 

articulo realizado por 

Dr. pablo corzo 

en base a doc;

Servicio Medicina Física y Rehabilitación

Hospital Clínico Universidad de Chile

2008